ADI 7265: seu plano de saúde negou um tratamento fora do rol da ANS? Veja o que mudou e como agir

Seu plano de saúde disse "não"? Talvez a Justiça diga "sim", mas agora com novas regras

Você recebeu o diagnóstico. O médico prescreveu o tratamento certo. E, na hora de acionar o plano de saúde, veio a resposta que ninguém quer ouvir: "procedimento não coberto, fora do rol da ANS."

Se isso já aconteceu com você ou com alguém da sua família, precisa conhecer a ADI 7265, julgada pelo Supremo Tribunal Federal (STF) em setembro de 2025. Essa decisão redesenhou as regras do jogo para quem depende de tratamentos que não estão na lista oficial da ANS — e entender essas regras pode ser a diferença entre conseguir ou não o tratamento pela via judicial.

Neste artigo, explicamos de forma simples o que mudou, quais critérios agora precisam ser cumpridos e como um advogado pode te ajudar a construir um caso sólido.

O que é o "rol da ANS" e por que ele gera tanta polêmica

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) mantém uma lista de procedimentos, exames e tratamentos que os planos de saúde são obrigados a cobrir. É o chamado rol da ANS.

O problema é que a medicina avança mais rápido do que a burocracia. Novos tratamentos, medicamentos e tecnologias surgem o tempo todo — e nem sempre a ANS consegue atualizar a lista na mesma velocidade. Resultado: pacientes com prescrição médica válida, mas com o tratamento negado simplesmente porque ele "não está na lista".

Foi para resolver esse impasse que, em 2022, a Lei 14.454/2022 determinou que o rol da ANS passaria a ser exemplificativo, e não taxativo — ou seja, os planos poderiam ser obrigados a cobrir tratamentos fora da lista, desde que atendidos certos critérios.

A ADI 7265: o que o STF decidiu

Inconformada com a lei, a Unidas (entidade que representa operadoras de autogestão em saúde) levou o caso ao STF por meio da ADI 7265, alegando que a norma ampliava demais as obrigações das operadoras e ameaçava a sustentabilidade financeira do setor.

Em 17 de setembro de 2025, o STF concluiu o julgamento e confirmou: a lei é constitucional. Os planos podem sim ser obrigados a cobrir tratamentos fora do rol da ANS.

Mas — e aqui está o ponto que todo paciente precisa entender — o Supremo não deu um cheque em branco. Fixou cinco critérios cumulativos que precisam ser comprovados para que a cobertura seja exigida.

Os 5 critérios que agora valem: cobertura fora do rol só com todos eles

Para que um tratamento fora do rol da ANS seja considerado de cobertura obrigatória, é necessário comprovar, simultaneamente:

1. Prescrição por médico ou dentista assistente habilitado — o pedido precisa vir de um profissional que acompanha o caso, com justificativa técnica clara.
2. Ausência de negativa expressa da ANS — e nenhuma análise pendente sobre a inclusão do tratamento no rol.
3. Inexistência de alternativa terapêutica adequada já prevista no rol — se já existe outra opção coberta, o pedido perde força.
4. Comprovação científica de eficácia e segurança — estudos, diretrizes técnicas e pareceres que sustentem que o tratamento funciona e é seguro.
5. Registro na Anvisa — o tratamento precisa estar regularizado no país.

Na prática: não basta mais o paciente alegar necessidade. É preciso montar um dossiê técnico robusto — e é exatamente aqui que a orientação jurídica especializada faz toda a diferença.

O que isso significa para quem foi (ou pode ser) negado pelo plano

A decisão trouxe mais segurança jurídica, mas também mais exigência de comprovação. Isso muda a estratégia de quem pretende recorrer à Justiça:

• ✅ A judicialização continua possível — e legítima — quando os critérios são atendidos.
• ⚠️ Ela só é cabível após negativa expressa, omissão ou demora injustificada da operadora em analisar o pedido.
• ⚠️ Faltar apenas um dos cinco critérios pode enfraquecer significativamente o caso, mesmo que o tratamento seja clinicamente necessário.
• ⚠️ Tratamentos off-label ou sem registro consolidado na Anvisa enfrentam agora um caminho ainda mais difícil — o próprio STJ já aplicou esse entendimento para negar pedidos nesse sentido.

Checklist rápido: o que reunir antes de agir

Se você está enfrentando uma negativa, comece organizando:

• [ ] Prescrição médica detalhada e justificada
• [ ] Comprovação de que não há alternativa já coberta pelo rol
• [ ] Estudos ou pareceres científicos sobre o tratamento
• [ ] Confirmação do registro do tratamento na Anvisa
• [ ] Prova formal do pedido feito à operadora (protocolo, e-mail, print do app)
• [ ] Resposta negativa por escrito — ou prova de omissão/demora

Com esses elementos organizados, um advogado especializado em direito à saúde consegue avaliar rapidamente a viabilidade do caso e, se necessário, buscar até mesmo uma liminar em situações de urgência.

Não deixe a negativa do plano ser a última palavra

A ADI 7265 não fechou a porta para pacientes — ela apenas trocou a chave. Tratamentos fora do rol da ANS continuam podendo ser conquistados na Justiça, mas agora exigem uma estratégia mais técnica e bem fundamentada desde o primeiro pedido à operadora.

Se o seu plano de saúde negou, atrasou ou ignorou um pedido de tratamento, não espere o problema se agravar. Fale com nossa equipe: analisamos seu caso à luz dos novos critérios do STF e indicamos o melhor caminho — administrativo ou judicial — para garantir o tratamento que você tem direito.

Este conteúdo tem caráter informativo e não substitui a análise individualizada de um advogado. Cada caso possui particularidades que podem influenciar o resultado.