Plano de saúde não pode limitar sessões de terapia multidisciplinar para pacientes com TEA

O Superior Tribunal de Justiça (STJ) firmou um entendimento importante para famílias que acompanham o tratamento de pessoas com Transtorno do Espectro Autista (TEA). Em julgamento de recurso repetitivo, a 2ª Seção da Corte decidiu que é abusiva a limitação, pelos planos de saúde, do número de sessões de terapia multidisciplinar prescritas para esses pacientes.

A decisão foi tomada no âmbito do Tema 1295, a partir da análise conjunta dos processos REsp 2.153.672/SP e REsp 2.167.050/SP, sob relatoria do Ministro Antônio Carlos Ferreira.

Por se tratar de um recurso repetitivo, a tese fixada pelo STJ deve ser aplicada pelos demais tribunais do país em casos que discutam a mesma questão, o que confere à decisão um alcance nacional.

A questão em discussão

O ponto central era saber se as operadoras de plano de saúde poderiam limitar ou reduzir, por critério próprio, o número de sessões de terapias prescritas por médicos para pacientes com TEA, como psicologia, fonoaudiologia, fisioterapia e terapia ocupacional.

Era comum que operadoras estabelecessem tetos de sessões mensais independentemente da indicação médica, uma prática que gerava discussões judiciais em diferentes estados, com decisões nem sempre uniformes.

O entendimento fixado pelo STJ

O STJ concluiu que essa limitação é abusiva. Segundo a tese firmada, cabe ao médico responsável pelo tratamento — e não à operadora — definir a quantidade de sessões necessárias para cada paciente. A prescrição médica, portanto, deve ser o parâmetro de cobertura, sem que o plano de saúde imponha um limite genérico e desvinculado da avaliação clínica individual.

Por que a continuidade do tratamento é relevante

O acompanhamento terapêutico de pessoas com TEA costuma ser multidisciplinar e contínuo, envolvendo diferentes especialidades de forma simultânea e ao longo do tempo. A imposição de limites de sessões desvinculados da prescrição médica pode interromper esse processo, comprometendo a regularidade do cuidado planejado pela equipe responsável pelo paciente.

Em termos práticos, a tese fixada no Tema 1295 estabelece que:

• A limitação de sessões de terapia multidisciplinar prescritas para pacientes com TEA é considerada abusiva pelo STJ.
• Esse entendimento deve orientar o julgamento de processos semelhantes em qualquer tribunal do país.
• A prescrição do médico responsável passa a ser o critério determinante para a extensão da cobertura, e não uma regra interna da operadora.

A decisão do STJ representa um marco na uniformização da jurisprudência sobre o tema e reforça a aplicação de normas já existentes na Lei dos Planos de Saúde e nas resoluções da ANS. Trata-se de uma matéria em desenvolvimento, e a forma como operadoras e tribunais aplicarão a tese na prática ainda deve ser acompanhada nos próximos meses.

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Este texto tem caráter informativo e não substitui a análise de um caso concreto.